La direction des projets et de la transformation du GHU APHP. Sorbonne Université a mis en place une organisation innovante pour améliorer la fluidité des parcours des patients en lien avec la ville et centrée sur une réponse personnalisée aux besoins du patient et une amélioration de la pertinence des soins.

Notre démarche vise à transformer la manière dont les professionnels envisagent le parcours du patient. Pour cela, nous mobilisons et accompagnons une démarche collaborative et pluri-professionnelle.

La direction des projets et de la transformation (DPT) porte les projets relatifs à :

• La mise en œuvre du projet d’établissement
• L’amélioration de la performance des organisations (plateaux ambulatoires, blocs opératoires, etc)
• La fluidification des parcours des patients
• La transformation numérique

Liens fonctionnels :
Les conseillers en organisation de la DPT dans les différents sites
Les équipes médicales, soignantes et sociales dans les services de soins : médecins, cadres, équipes soignantes, assistantes sociales, etc…
Les équipes de direction du site : directeur de site, directeur du service social hospitalier, directeur des soins, etc…
Les professionnels « experts » du GH : coordinatrice des filières d’aval en neurologie, équipe mobile MPR, gériatrique, etc…

Suite à une première expérimentation menée à l’automne 2020 dans un contexte de crise COVID, la DPT a souhaité pérenniser le dispositif d’équipe mobile d’aide aux sorties. Notre objectif est de construire un dispositif complet permettant de renforcer des moments charnières du parcours des patients : l’aval des urgences et la sortie d’un service d’hospitalisation.

Nous avons mis en place des équipes mobiles « amélioration du parcours patient » (EMAP) opérationnelles dont l’objectif est double :
 - Appuyer les services dans l’identification des projets de vie des patients et l’orientation
 - Diffuser la pédagogie « Penser la sortie dès l’entrée »,


Actuellement, notre équipe est composée de :
- Dr Adrienne Reix, ancien médecin urgentiste, aux multiples casquettes, curieuse de tout, qui a à cœur de développer une démarche de travail collaboratif et de stimulation de l’intelligence collective,

- Louis Grenaudier, ingénieur responsable « parcours patient », qui a à cœur de transformer les organisations et de les outiller,

- Alice He, encadrante des équipes de proximité

- Dr Julie Pernet, médecin référent à 50 % sur l’hôpital Pitié Salpetrière qui fait vivre et anime la dynamique de définition des projets des patients avec les services, et construit un réseau partenarial avec la ville ( CPTS notamment)

- Dr Nathalie Bachalat, médecin référent pour les hôpitaux de la rive droite : SAT, TNN et RTH, à temps plein

- Nos infirmières gestionnaires de séjours, aux différents profils, mais toutes liées par la motivation de faire vivre le collectif, la confiance pour organiser le meilleur parcours possible pour les patients, en lien avec leurs activités aux urgences , elles assurent le repérage précoce des situations complexes non programmées.

Les principales missions du médecin sont les suivantes :
- Porter la pédagogie du rôle des médecins dans l’orientation et les parcours avec formations / sensibilisations / fiches pédagogiques/ tuto VT

- “Aller vers” les médecins référents parcours dans les services

- Gestion de cas complexes : en seconde ligne après évaluation initiale de l’infirmière EMAP de site :

--> Etude systématique de la demande ViaTrajectoire : si besoin, optimisation de la demande en lien avec le médecin référent du patient
--> Elargissement des orientations en fonction de son évaluation et connaissance des réseaux d’aval
--> Assurer le suivi des cas traités jusqu’à leur résolution ( outil de suivi numérique)

- Lien direct avec les partenaires médicaux de ville (CPTS, réseaux de coordination, SSR, EHPAD..)
- Transmissions hebdomadaires et partage d’informations avec la cellule de coordination DPT

- Participation aux réunions de site « commission séjours complexes » animées par les cadres socio- éducatifs avec la direction, les médecins référents.

- Concertation et travail en réseaux avec les différents « experts » parcours

- Construction d’un réseau de partenaires d’aval opérationnel par filière